FACEBOOK
SKYPE
CONTACTS
seniorcare24.nl
seniorcare24.fr
Thuiszorg voor ouderen online aanvragen

Inschrijfformulier


Thuiszorg voor ouderen


Wilt u voor uzelf, uw partner of uw ouder professionele particuliere thuiszorg? Vul dan online dit inschrijfformulier in. Met het insturen van het inschrijfformulier vragen wij u om direct € 50,00 te betalen. Dit is voor de verwerking van alle informatie en het intakegesprek dat bij u thuis zal plaatsvinden. U bent niet verplicht om na het insturen van dit inschrijfformulier of het intakegesprek een zorgverlener via Seniorcare24 af te nemen. De inschrijf- en intakekosten worden echter in geen geval gerestitueerd.
 

Procedure na inschrijven

Nadat wij uw inschrijfformulier en de betaling van € 50,00 hebben ontvangen, wordt een persoonlijke intake bij u thuis gepland. In dit gesprek worden alle zorgvragen doorgenomen zodat wij voor u een zorgprogramma op maat kunnen maken. Dit zorgprogramma sturen we u vervolgens toe met de overeenkomst. Nadat wij de ondertekende overeenkomst retour hebben ontvangen, start de selectieprocedure van uw zorgverlener door ons bureau in Bulgarije. U kiest uw zorgverlener uit de geselecteerde kandidaten. Normaal gesproken duurt het ongeveer 2 weken voordat uw zorgverlener bij u in huis kan zijn.
 

Persoonlijk gesprek

Wilt u meer informatie over de thuiszorg? Of wenst u hulp bij het invullen van het inschrijfformulier? Neem dan contact met ons op voor een persoonlijk gesprek.
 

inschrijfformulier

Graag duidelijk in blokletters invullen! 


 Inschrijfformulier voor dag en nacht thuiszorg voor ouderen in België


 


 

Contactgegevens:

       
  Naam:  
  Geboortedatum:  
  Adres:  
  Telefoonnummer:  
  E-mailadres:  
  Uw relatie met de oudere :  
  Gegevens oudere:  
  Geboortedatum:  
  Adres:  
  Straat + huisnummer:  
  Postcode + Plaats:  
  Telefoonnummer:  
  Lengte:      gewicht
  Woont de oudere alleen?  
  Welke talen spreekt de oudere?  


Verpleging Wordt op dit moment al gebruik gemaakt van verpleging aan huis?
     
ja       nee
  Zo ja, blijft u gebruik maken van deze verpleging?
      ja      nee
       
  Hoeveel keer per dag:  
  Wat houdt de huidige verpleging  in?  

Diagnose/Belemmeringen
  Ouderdomszwakte Astma Beginnende dementie
  Diabets Decubitus(doorligplekken) Dementie/Beginnende dementie
  Hartritmestoornissen Hartfalen Hypertonie
  Hartaanval Osteoporose Reuma
  Stoma Incontinentie Alzheimer
  Parkinson Depressie Multiple Sclerose
  Chronische diarree    
  Tumor / kanker :
  Beroerte, belemmeringen:
  Andere:
  Allergieën:

 
   
  Communicatie?
 
Spraakvermogen goed beperkt niet  mogelijk
Hoorvermogen goed beperkt niet  mogelijk
Gezichtsvermogen goed beperkt niet  mogelijk
   
  Hulpmiddelen beschikbaar?
 
Gehoorapparaat ja nee
Bril ja nee

 
 
Beweging zelfstandig beperkt
  meestal in een rolstoel bedlegerig
Maakt gebruik van hulpmiddelen? rolstoel rollator onderarmschaal krukken niets

 
 
Transfer bed / rolstoel zelfstandig met hulp   volledig hulpbehoeftig
   
Maakt gebruik van hulpmiddelen verzorgingsbed lift antidecubitus matras niets
   
Traplopen zelfstandig met ondersteuning niet mogelijk
 

 
Lichaamsverzorging zelfstandig gedeeltelijk
zelfstandig
onder
begeleiding
volledig
ondersteund
Gezicht
Mondhygiëne/tandprothese
Bovenlichaam
Bil/benen
Intieme hygiëne
Haar kammen/wassen
Scheren
Manicure
Pedicure
         
 

 

Baden/douchen : zelfstandig heeft hulp nodig voledig hulpbehoevend

Regelmaat : wekelijks  dagelijks

 

 

 

Urinecontrole: continent gedeeltelijk incontinent  (b.v. ‘s nachts) incontinent

Hulpmiddelen beschikbaar?

luiers urinefles  ondersteek

katheter suprapubische katheter

 

 

Aan-en uitkleden: zelfstandig heeft hulp nodig volledig hulpbehoeftig
 
Eten en drinken zelfstandig heeft hulp nodig b.v. bij snijden volledig hulpbehoeftig

 
Dieet: geen 

         ja (welke): 

 
 
Slappen
In slaap vallen en doorslapen
 

geen problemen sporadisch verstoord slaap-/waakritme

Wordt de oudere 's nachts wakker? nee 1 keer 2-3 keer  meer dan 3 keer

Krijgt hij/zij slaapmiddelen? ja nee


 
Actuele therapie
geen ziekengymnastiek logopedie
anders:
 
 
Omschrijving van de patient ?( Graag een korte beschrijving met daarin o.a. het karakter , de hobby’s , dagelijkse routine wakker worden, naar bed gaan en andere gewoontes en rituelen)

 
 

Reiskosten

Overige zorgbehoeften

Huisdieren geen ja, welke:

Koken/voorbereiden van maaltijden: altijd af en toe nee
Wassen: altijd af en toe nee
Strijken: altijd af en toe nee
Begeleiding bij dokterbezoek: altijd af en toe nee
Is er een huishoudelijke hulp? nee ja  

Wat is nog belangrijk voor u?:

 


 

Werktijden

Hoeveel uur zorg per dag en , of nacht heeft u nodig ?Hoe wilt  u de vrije tijd regelen ? ( bijv. Het aantal dagen , de vrije uren per dag of welke dag )?

 

Het ingevulde inschrijfformulier kunt u naar ons mailen of sturen:
SENIORCARE24

Rietschotten 1
4751 XN Oud Gastel (Roosendaal)
Nederland

Contactpersoon: Mevrouw S.C. Muller & T.C. Muller

T. +31 (0) 165 76 30 27

M: +31 (0)


E: info@seniorcare24.nl

 

10+9=


 

 

© SENIORCARE24 2012 - 2014
admin panel